Mal de parkinson

Introdução

Ter fome, procurar e selecionar alimentos para saciá-la, sentir o seu gosto, mastigá-los e, em seguida degluti-los – atos simples, essências sobre a sobrevivência e que executamos diariamente, sem darmos conta de toda a sua complexidade. Assim é que, desde a percepção da necessidade de se alimentar até a absorção final dos nutrientes, a partir do trato gastrintestinal, todas as etapas da alimentação são controladas, direta ou indiretamente, pelo sistema nervoso.  Não é, portanto, de estranhar que doenças que o acometam seja tão frequentemente acompanhadas de distúrbio do estado nutricional. Recentemente, a medicina contemporânea, passou a dar mais atenção à avaliação e acompanhamento nutricional desse grupo de pacientes.

As doenças neurológicas têm um enorme potencial para causar distúrbios alimentares, podendo interferir em qualquer etapa da alimentação.

A doença de Parkinson é uma doença degenerativa, crônica, do SNC, que afeta cerca de 1% da população acima de 50 anos, sem predileção por sexo.  A doença de Parkinson que envolve o SNC vai levar dificuldade na obtenção, deglutição, e/ou digestão de alimentos. Dos sintomas neurológicos relacionados com a alimentação, a disfagia é o mais freqüente, chegando a estar presente, em algum grau, em até 50% dos pacientes neurológicos. Chama-se de disfagia o distúrbio na ingestão de secreção endógena e nutrimento necessário para a manutenção da vida, podendo ela ser de origem orofaríngea ou esofagiana.

Diante do exposto, pode-se concluir que uma alimentação adequada é altamente dependente da integridade dos vários seguimentos do SNC.

Etiologia

Apesar dos novos conhecimentos adquiridos nos últimos anos, a causa da Doença de Parkinson permanece desconhecida. Provavelmente, existem múltiplos fatores que se somam: fatores genéticos, ambientais, do envelhecimento.
Dentre os vários mecanismos possivelmente implicados na degeneração celular da Doença de Parkinson, estudos destacam os seguintes: ação de neurotoxinas ambientais, produção de radicais livres; anormalidades mitocondriais, predisposição genética e envelhecimento cerebral.

O seu início é geralmente insidioso, e o ritmo de progressão é variável.

Fisiopatologia

A referência patológica da doença é caracterizada pela destruição difusa dos neurônios da substância negra. O acometimento destes neurônios, como a sua morte ou mal funcionamento, leva a não produção do neurotransmissor dopamina e assim, a não transmissão de informações para o corpo estriado. Então, o corpo estriado fica excessivamente ativo e possivelmente causa aferência contínua de sinais excitatórios para o controle motor cortiço espinhal. Esses sinais podem excitar de forma contínua vários músculos do corpo causando Rigidez. A ausência de dopamina, também no estriado, leva a um desequilíbrio entre os sistemas excitatório e inibitório, sendo que devido aos padrões de movimentos tenderem a uma alternância de excitação / inibição, o movimento tranca em uma direção com dificuldade de progressão o que leva a Bradicinecia.

Sintomatologia

Os primeiros sintomas da doença de Parkinson têm início de modo quase imperceptível o que faz com que o próprio paciente não consiga identificar o início preciso das primeiras manifestações. Muitas vezes, amigos ou familiares são os primeiros a notar as primeiras mudanças. O primeiro sinal pode ser um ou mais dos seguintes:

• Sensação de cansaço ou mal-estar no fim do dia
• Caligrafia menos legível ou com tamanho diminuído
• Fala monótona e menos articulada
• Depressão ou isolamento sem motivo aparente
• Lapsos de memória, dificuldade de concentração e irritabilidade.
• Dores musculares, principalmente na região lombar.
• Um dos braços ou uma perna movimenta-se menos do que a do outro lado
• A expressão facial perde a espontaneidade, diminui a freqüência dos piscamentos.
• Os movimentos tornam-se mais vagarosos, a pessoa permanece por mais tempo em uma mesma posição.

Tratamento

O diagnóstico à medida que o tempo passa se torna mais nítido, evidente e fácil. Cada indivíduo responde diferentemente ao tratamento e o que favorece um paciente pode desfavorecer outro. É necessário corrigir a diminuição progressiva da dopamina com calma.

O tratamento consiste no uso de medicamentos, fisioterapia, psicoterapia e, em alguns casos selecionados, cirurgia. É importante tomar cuidado com certos tipos de medicamentos que desencadeiam ou pioram a síndrome Parkinsoniana.

·         Tratamento medicamentoso

Geralmente são usados medicamentos da classe dos anticolinérgicos, como o triexifenedil e biperideno, que são eficientes e bem tolerados. A selegilina tem sido considerada uma das principais drogas do cérebro desde 1990. Também são utilizadas a levodopa, a carbidopa e a benzerazida.

Bromocriptina, lissurida e pergolida são novos medicamentos que quando indicados devem ser dados progressiva e lentamente, até atingir as doses suficientes.

Como a doença é progressiva, novas manifestações de difícil controle aparecerão, como o "liga - desliga" nas atividades do paciente, as quais estão atualmente sendo controladas acrescentando-se ao tratamento tolcapom e pramipexole.

·         Tratamento Psicoterápico

Pacientes com Parkinson podem ter problemas mentais, como depressão, graus diversos de demência, próprios da doença e piorando pelos medicamentos anteriormente indicados (levodopa, anticolinérgicos, selegilina, amantadina). Consegue-se controlar este sério problema principalmente com a Clozapina, que trata os quadros psicóticos, não piorando a sintomatologia parkinsoniana, pelo contrário, podendo melhorar também o tremor. Essa droga precisa de uma supervisão médica severa.

Os antidepressivos fazem parte do arsenal terapêutico com os seus devidos controles.

O psicoterapeuta e a família dando ocupações, carinho e estímulos são elementos importantíssimos na boa evolução do paciente.

·         Tratamento cirúrgico

Há décadas vem sendo utilizado o tratamento cirúrgico para o controle da sintomatologia parkinsoniana, ora atuando sobre os tremores, ora sobre a rigidez, com técnicas e resultados variáveis e discutíveis.

Com os novos aperfeiçoamentos tecnológicos, o tratamento cirúrgico em casos sumamente selecionados poderá ser indicado. A cirurgia, atualmente usada, consiste na retirada de uma região específica do cérebro, o tálamo.

Relação com a nutrição

Dependendo da fase da doença, da dose do medicamento ou da etapa do tratamento, podem-se observar alguns sintomas que dificultam uma alimentação adequada, fazendo com que o estado nutricional do parkinsoniano fique prejudicado, necessitando de intervenção de um profissional de nutrição e ajuda de outros profissionais e da família.

Muitas vezes, o indivíduo com a Doença de Parkinson já está inserido no grupo da terceira idade e, dependendo do seu modo de vida, pode apresentar outros problemas relativos à saúde, como a hipertensão, hipercolesterolemia, osteoporose, problemas cardiovasculares, distúrbios genitourinários, entre/outros. Desta forma, devem-se considerar as manifestações das diversas doenças quando vamos alimentar-nos. Uma dieta bem orientada pode ajudar a vencer as dificuldades.

Vários fatores podem apresentar-se como risco para falta de apetite, perda de peso e, conseqüentemente, má nutrição. São eles:

• A aposentadoria reduzida e muitas vezes adquirida muito cedo;
• Isolamento da família e/ou da sociedade;
• A não-aceitação da doença;
• A existência de outras doenças conjuntas;
• Problemas de dentição e dificuldades de mastigação e deglutição (ato de engolir os alimentos líquidos e/ou sólidos);
• Depressão e, em alguns casos, demência;
• Pouca atividade física e imobilidade;
• Medicamentos usados na fase inicial da doença interferindo na absorção intestinal, dificultando o seu funcionamento, provocando náuseas, vômitos, intestino preso ou boca seca, reduzindo a sensibilidade do paladar e do olfato;
• Aumento do metabolismo e conseqüentemente das necessidades energéticas, facilitando a perda de peso;
• Falta de equilíbrio para preparar a sua própria alimentação ou inexistência de outra pessoa que possa fazê-lo.
• Problemas com a postura e dificuldade em manter-se ereto à mesa;
• Dificuldades motoras para manusear os talheres;
• Os movimentos do esôfago que ajudam a "empurrar" os alimentos para o estômago podem estar prejudicados, provocando engasgos e dificultando a deglutição;
• Tremor e rigidez, especialmente nos músculos da face, dificultando a mastigação e deglutição;
• Abuso de bebida alcoólica e de medicamentos;
• Hábitos alimentares inadequados;
• Descaso com a própria saúde.

6.1. Proteína X Levodopa

A proteína que é encontrada nas carnes vermelhas ou brancas nos laticínios (leite, iogurte e queijos) e ovos pode interferir na utilização da levodopa. Esta interferência depende da resposta de cada organismo ao tratamento com a levodopa. O que acontece é que, tanto no intestino quanto no cérebro, a proteína e a levodopa são absorvidas no mesmo local e ao mesmo tempo. Só se pode, porém, absorver uma de cada vez. Se estas duas estão juntas, uma prejudica a outra. Elas entram em competição e quem sai perdendo é geralmente a levodopa, que acaba não produzindo o efeito terapêutico desejado. Isto ocorre com maior freqüência naqueles indivíduos que têm grandes flutuações no tratamento.

Alguns estudos têm mostrado os benefícios de uma dieta com menor quantidade de proteína e o consumo da mesma em horários mais distanciados do uso da levodopa. O que acontece é que, de um modo geral, as pessoas costumam consumir excesso de proteína (muita carne, presuntos, hambúrgueres e outras preparações).

6.2. Constipação intestinal

O intestino preso é uma das queixas mais freqüentes. Esta freqüência aumenta com a idade e é comum entre os parkinsonianos, atingindo mais de 50% deles.

Na doença de Parkinson, permanecer com o intestino constantemente preso pode atrapalhar o tratamento com a levodopa, já que dificulta sua absorção. Além disso, quando o intestino está preso por muito tempo, há uma reprodução aumentada de bactérias. Estas bactérias transformam a levodopa em dopamina, que não consegue penetrar no cérebro e ter o efeito terapêutico desejado.

6.3. Papel dos cereais

O parkinsoniano tem tendência a perder peso. O grupo de cereais, juntamente com as carnes e os laticínios, contribui para a recuperação do peso.

Este grupo tem como principal função o fornecimento de energia ao nosso organismo. Ele engloba alimentos ricos em carboidrato, que é um nutriente. Aqui está arroz, milho, centeio, trigo, aveia, farinhas e todos os seus produtos (pães, bolachas, bolos, polenta, angu, tortas, farofa e outros).

6.4. Rigidez da face, dificuldades de deglutição e mastigação.

Na doença de Parkinson, encontramos algumas alterações motoras que podem dificultar a alimentação adequada. O enrijecimento da face dificulta a mastigação e a deglutição apresenta-se deficiente, provocando engasgos com freqüência. A passagem do alimento do esôfago até o estômago fica mais demorada.

6.5. Observações especiais

Alguns parkinsonianos podem apresentar confusão mental em certa fase da doença. Desta forma, podem esquecer se já comeram ou não.

A associação de vários medicamentos ao mesmo tempo aumenta o risco de distúrbios gastrointestinais, como náuseas, queimação no estômago e vômitos.

Necessidades nutricionais

7.1. Alimentos protéicos

·         Ingerir os alimentos protéicos em horário distante do uso da levodopa (½ a 1 hora antes da refeição na qual costumamos ingerir carne branca ou vermelha, leite, queijo, iogurte e ovos).

7.2. Fibras

·         É recomendável a ingestão de 25 a 30 g de fibras alimentares por dia.

7.3. Perda de peso

·         Ocorrendo perda de peso, deve-se ingerir mais alimentos que possam manter o peso normal, evitando a perda acelerada. Podemos aumentar o consumo de alimentos ricos em carboidratos, por serem energéticos.

·         Procurar pesar pelo menos uma vez por mês.

7.4. Exemplo de cardápio

Refeição

Alimentos

Substituições

Café da manhã	Leite Pão francês Queijo Mamão	Queijo, iogurte Torrada, aveia Margarina Laranja, banana, maçã
Lanche da manhã	Maçã	Pêra, kiwi, abacaxi
Almoço	Arroz Feijão Bife grelhado Cenoura cozida Alface Laranja	Batata, massa, polenta Lentilha, ervilha seca Frango, peixe Chuchu, beterraba, jiló Agrião, rúcula Melancia, melão, uva
Jantar	Arroz Feijão Frango Abobrinha Tomate Mexerica	Pão Peito de peru Alface Tomate Caqui
Lanche noturno	Leite	Iogurte, queijo

 

Referencias

1.      PEREIRA FAI, CERVATO AC. Recomendações nutricionais. In: PAPALÉO NETTO M, editor. Gerontologia. São Paulo: Atheneu; 1996.p.248-61. .

2.      LIMONGI JCP. Doença de Parkinson: como diagnosticar e tratar. Rev. Bras. Med 1993; 50 (9)1078-84.

3.      Boletim Associação Brasil Parkinson, n.16, 1998 (Problemas do Trânsito Intestinal e Doença de Parkinson), P.06, (Matéria de autoria do Dr. Vitaux, publicada no Boletim n. 53 da Association France Parkinson, tradução da Prof. Teresa de Freitas Limongi)

4.      COITINHO DC et al. Condições Nutricionais da População 2.2- Etiologia
Brasileira: Adultos e Idoso. INAM (Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição). Brasília, 1991.

5.      MARUCCI MFN e GOMES MMBC. Interação Droga-Nutriente em Idosos. In: PAPALÉO NETTO M, editor. Gerontologia. São Paulo (SP): Atheneu; 1996. p.273-83.

6.      CERVATO AM et al. A Alimentação na Terceira Idade. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública (USP); 1997.

7.      BODINSKI,LOUIS H.Dietoterapia Princípios e Prática.São Paulo Atheneu; 2006. p:243-244.

8.      NETO,FAUSTINO TEIXEIRA. Nutrição Clínica. ed. 2ª.Rio de Janeiro:Guanabara Koogan S.A,2003.383-387 p.

9.      GOLDMAN,LEE M.D.Tratado de Medicina Interna. ed 21ª . Vol 2 .Rio de Janeiro: Guanabara Koogan S.A,2001. 2320-2323.